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RESPONSABILIDADE CIVIL DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

1. Introdução; 2. Responsabilidade civil das Operadoras de Plano de Saúde por Ato Próprio; 3. Responsabilidade civil das Operadoras de Plano de Saúde por Fato de Outrem; 4. Considerações finais; 5. Referências bibliográficas.



1. Introdução


A celebração de contratos de assistência médica e hospitalar tem crescido de maneira tão extensa a cada ano que torna o tema da responsabilidade civil das empresas operadoras de saúde discussão de grande valia não só para os contratantes, como para a sociedade de uma maneira geral.

Superado o debate sobre aplicação dos princípios do Código de Defesa do Consumidor aos contratantes de seguro saúde, imperiosa torna-se a análise das hipóteses de responsabilidade civil da empresa operadora em casos que envolvem erros médicos, infecções hospitalares e problemas diversos com a própria empresa de planos e seguros de saúde.

Com efeito, objeto desse breve estudo será apenas a responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde privados, fornecedores de serviços médicos pré-pagos em estabelecimentos próprios ou credenciados, indicados ou sugeridos nos manuais que são disponibilizados aos associados.

No direito brasileiro, a responsabilidade civil está assentada no princípio fundamental da culpa – embora haja exceções, aquele que causa um dano tem a obrigação de repará-lo. O artigo 186 do CC/2002 estabelece: “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

Portanto, “o âmago da responsabilidade está na pessoa do agente e seu comportamento contrário ao direito. A norma legal alude a dano causado, mas não é um dano qualquer, porém aquele que se liga à conduta do agente.” Dessa forma, a regra geral de responsabilidade civil consagrada pelo nosso direito implica a existência de culpa para que haja a obrigação de reparar do dano.

No entanto, não pode esquecer substancialmente, que várias foram as mudanças ocorridas nos paradigmas da responsabilidade civil por um lado e, por outro, que a cada dia surgem descobertas da medicina com a conseqüente utilização de novas técnicas, tratamentos e medicamentos.

Cita-se, por exemplo, o caso do stent, que embora largamente utilizado no Brasil, demonstra que novas técnicas embora passem por um período experimental até serem aceitas e amplamente utilizadas pela comunidade médica, estão periodicamente passando por constantes pesquisas, o que pode suscitar diferentes conclusões no decorrer do tempo, e gerar conseqüentes mudanças de comportamento no tratamento médico dispensado aos pacientes.

Merece destaque, a distinção entre a reparação dos danos praticados por parte das operadoras de plano de saúde por fato próprio, ou seja, decorrente da atividade da operadora enquanto prestadora de serviço médico e responsável pela cobertura dos custos médicos; da reparação dos danos causados por fato de terceiros, sejam eles: prepostos e empregados dos hospitais e casas de saúde, decorrentes da atividade hospitalar no que diz respeito ao suporte para realização do ato médico; bem como, médicos, decorrentes da atividade médica em si.


2. Responsabilidade civil das Operadoras de Plano de Saúde por Ato Próprio


A análise da relação estabelecida entre as operadoras de planos de saúde e seus associados evidencia uma relação de consumo, já que as operadoras, prestando o serviço objeto de contratação de maneira reiterada e mediante remuneração enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedores, conforme dispõe o art. 3º, §2º, do Código de Defesa do Consumidor.

São diversas as hipóteses de responsabilidade própria: ausência de cobertura dos custos hospitalares, cláusulas abusivas no próprio contrato, abusividade na conduta da oferta, na publicidade, nas informações prévias, nos manuais, na representação comercial e na redação contratual. Toda e qualquer informação e publicidade prestada pelos funcionários e vendedores aos consumidores e associados obriga e o descobrimento dessa obrigação gera o dever de indenizar.

Carlos Alberto Menezes Direito esclarece que, se a qualidade apregoada, o exame, tratamento e cirurgia prometidos, o credenciamento de determinado médico ou hospital, a inclusão de transporte, o atendimento de emergência ou a internação pactuada não foi cumprida há falha no serviço, pois aquém do informado, do prometido ou veiculado na publicidade.

Dessa forma por se tratar de relação de fornecedor de serviços uma pessoa jurídica com responsabilidade civil objetiva, afasta por si a necessidade de prova de culpa ou dolo do agente causador do dano, bastando a demonstração do prejuízo ocorrido e do nexo causal. Fernanda Schaefer acrescenta que “qualquer defeito na prestação do serviço impõe a responsabilização objetiva e solidária da operadora em virtude de um risco-proveito por ela assumido e a responsabilização subjetiva do profissional liberal que motivou os danos físicos ou morais causados ao paciente.”

Além dos casos envolvendo responsabilidade civil por danos decorrentes da própria prestação de serviços da operadora de plano de saúde, imperiosos foram os avanços obtidos na doutrina e na jurisprudência, através da análise de casos concretos envolvendo consumidores, médicos e hospitais especialmente conveniados a planos de saúde, como podemos ver a seguir.


3. Responsabilidade civil das Operadoras de Plano de Saúde por Fato de Outrem


Diversos são os tipos de contrato de fornecimento de serviços médicos e diferentes são as formas de atuar das operadoras de planos de saúde. Completando tal raciocínio Henrique Freire afirma que “no caso das operadoras que tenham médicos como prepostos, ou hospitais e serviços de saúde filiais, ocorrendo um dano indenizável em razão de ação ou omissão do preposto, ou do hospital ou serviço de saúde filial, não haveria como afastar a responsabilidade direita da operadora de planos de saúde. Neste caso as atividades se confundiriam.”


No entanto, necessária torna-se a análise da responsabilidade das operadoras de plano de saúde nos casos de danos oriundos de serviços médicos e serviços credenciados ou contratados por parte de hospitais e clínicas.

Entende-se por atividades próprias dos hospitais e clínicas o fornecimento adequado de serviços de enfermagem, UTI, equipamentos, medicamentos, alimentação, vestuário, realização de exames, esterilização de material, busca da erradicação da infecção hospitalar; enquanto por atividades dos médicos a realização de atos referentes a diagnóstico, cirurgia, informação e consentimento, dentre outros.

Quanto à discussão atinente à responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde no Brasil, são identificadas basicamente quatro correntes doutrinárias: uma negativa e três positivas.

A primeira posição defende a impossibilidade da suposta responsabilização civil baseada no reconhecimento de que as atividades das operadoras seriam distintas e não se confundiriam com as atividades médicas e hospitalares.